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　　　　　　　　　　　　　　　　苏州市吴江区第一人民加勒比扑克 神经外科 主任医师 金浩
　　自发性脑出血是指非外伤引起的成人脑部大小动脉静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。在西方国家，脑卒中是继心脏疾病和肿瘤疾病之后的第三位死亡原因，在中国，脑卒中确是首要的死亡原因。高血压脑出血严重危害人群的健康，2013年我国一项脑卒中流行病学调查显示，高血压脑出血年龄标准化的患病率、发病率和死亡率分别为1114.8/100000,246.8/100000,和114.8/10000.其中出血性脑卒中的发病率和患病率分别占总率中的23.8%和15.8%。发病率在地域划分上，农村高于城市，发病率趋势上看，我国有一条从北至南梯度下降的脑卒中带，北方和中部地区卒中负担较重。高血压脑出血会给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。
　　脑卒中发生后，治疗效果与多方面因素相关。《中国自发性脑出血治疗多学科专家共识》（2015）内容包括院前与急诊室的急救管理、非手术治疗和手术治疗、复发的预防、早期康复和临床关怀等。其中脑出血发生后，脑内血肿清除在整个治疗过程中是非常关键的一个环节。2014年在国际卒中大会（ISC）提出“血肿体积减少过多，患者预后越好”的观点，提示手术清除高血压脑出血脑内血肿的重要性。我国因原发脑出血导致脑深部血肿的患者较多，积累了丰富的临床经验，外科治疗主要目标在于及时清除血肿，解除脑压迫、缓解严重颅内高压致脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由于血肿压迫导致的继发性脑损伤。必须提出的是，对于大量血肿的严重颅高压甚至脑疝的患者，即使缺乏高级别的询证医学证据，手术治疗在拯救生命方面的作用是肯定的。
　　目前脑内血肿清除有以下几种手术方式：
　　1、 骨瓣开颅血肿清除术。是较为常用和经典的手术入路和术式。可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压。一般作病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂入路。经颞中回入路时在无血管区域其切开脑实质，用脑压板分离进入血肿腔。经侧裂入路时尽可能多打开侧裂蛛网膜，充分释放脑脊液，轻柔牵开额叶或颞叶，即可进入血肿腔。彻底清除血肿，仔细止血后根据术中颅内压情况决定是否保留骨瓣。
　　2、 神经内镜血肿清除术。是一种新兴微创治疗脑出血手术方式。经过多年发展，内镜技术无论在硬件还是软件上都得到质的飞跃。2015年解放军总加勒比扑克 陈小雷教授团队用自主研发的一款内镜穿刺和工作通道系统，形成远端直径约1.5cm透明手术通道、吸引器和单（双）极电凝器和内镜头（直径4cm、长18cm）可以在通道内同时操作，血肿清除率高，止血可靠，所有操作均可在直视下进行。该团队历时5年，纳入151名患者，其中内镜组82人，开颅组69人，随访结束提示内镜组创伤更少，效率更高，还可提高脑出血患者的预后。除了应用新型内镜手术通道外，3D-sliver 软件，AR、VR等技术也被广泛应用到内镜脑内血肿的定位和穿刺中，大大提高了脑内血肿的定位和穿刺的准确性和安全性。去年加勒比扑克玩法详解 引进该技术，已成功开展十余例脑出血内镜治疗，取得了满意效果。
　　3、 小骨窗开颅血肿清除术。小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。特别适合于年龄大、体质弱、手术耐受力差的患者，并且血肿位于脑皮质浅表位置的情况。在CT定位下在血肿上方头皮取一长4-5cm直切口，用铣刀铣成直径3cm左右游离骨瓣，硬脑膜十字切开，清除血肿。彻底止血确认颅压不高，脑搏动良好后，缝合硬膜，固定骨瓣。由于该手术时间短、创伤小，清除血肿较彻底。因此手术效果常常非常满意。
　　4、 脑室穿刺引流术。该手术适用于单纯脑室出血或丘脑出血破入脑室，发生梗阻性脑积水并继发明显颅内高压患者，一般行侧额角钻孔外引流术。对于脑室积血铸型的患者，本科室近年来采取一侧脑室额角穿刺外引流术，另一侧在内镜下清除脑室内积血以及部分脑实质内积血，能更好解除血肿压迫，促进病情恢复，达到良好预后。
　　无论采取何种手术方式，尽量显微镜下精细操作，注意保护重要动静脉，动作轻柔，牵引力要适度，轻吸引，弱电凝。保持在血肿腔内操作，尽量避免损伤脑组织。目前以上几种手术方式在我科常规开展，熟练掌握，多年来每种手术方式均已积累一定数量的病例。根据患者自身条件以及疾病本身，选择合适的手术方式以期达到良好预后是我们作为神经外科医师一直追求的目标，为吴江百姓的健康保驾护航。